RAIVA

Aqui você encontrará um resumo, mapas mentais, estudos dirigidos e materiais complementares sobre a Raiva.

MODO ESCURO

1. INTRODUÇÃO

A raiva é uma antropozoonose causada por um vírus do gênero Lyssavirus.É uma doença fatal que acomete o Sistema Nervoso Central, com quase 100% de letalidade, e que pode ser transmitida para todos os mamíferos (domésticos, silvestres e humanos) principalmente através de mordeduras e lambeduras. É uma das doenças mais antigas conhecidas, representando um grande perigo à saúde pública e grandes prejuízos econômicos à pecuária, visto que é a doença que mais causa óbito de bovinos adultos no Brasil.

2. ETIOLOGIA

O vírus da raiva pertence ao gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae, ordem Mononegavirales. O gênero Lyssavirus possui cerca de 14 vírus, sendo apenas o Rabies Virus (RABV) o vírus clássico da raiva. Contudo, os 14 tem a mesma capacidade de afetar a todos os mamíferos. Possui conformação característica semelhante a de uma bala de revólver, com dupla camada fosfolipídica em que emergem espículas formadas por glicoproteínas, o que o torna sensível a diversos agentes de limpeza como sabão e desinfetantes comuns. Além disso possui nucleocapsídeo helicoidal, é fita simples e RNA negativo.

O RABV possui várias linhagens genotípicas devido a variação de suas glicoproteínas. Essas variantes genotípicas ou antigênicas são associadas cada uma a diferentes hospedeiros mamíferos pelos quais possuem maior predileção. Entretanto, mesmo possuindo uma predileção por alguma espécie, todas as variantes são capazes de infectar todos os mamíferos, portanto, não são classificadas como espécie-específicas. Essa tipificação é feita principalmente através de imunofluorescência indireta com anticorpos monoclonais, possuindo 14 variantes genotípicas diferentes até o momento, e as variantes já encontradas aqui no Brasil são a 2, 3, 4, 5 e 6.

Essas mesmas variantes genotípicas também podem ser classificadas dentro de 3 filogrupos (I, II e III) de acordo com sua genética, reatividade sorológica cruzada e com sua patogenicidade.

EPIDEMIOLOGIA

A raiva possui distribuição mundial e pode afetar a todos os mamíferos. Devido a sua característica de alta adaptabilidade consegue adotar várias espécies como reservatório, como os morcegos hematófagos e insetívoros, além de gambás, guaxinins, mangostas entre outros animais silvestres. Também devido a sua adaptabilidade, a raiva é mantida por diversos ciclos compostos por diferentes hospedeiros naturais ou reservatórios e hospedeiros acidentais, e estes ciclos também se inter-relacionam.

As principais formas de transmissão são mordedura, lambedura e arranhadura. Contudo, a raiva também pode ser transmitida através de aerossóis quando se entra em cavernas densamente habitadas por morcegos (em prática de esportes e ecoturismo), quando existe alguma colônia próximo a ar condicionados ou mesmo dispersão dentro de laboratórios, através de transplantes, por vias transplacentária (até o momento apenas em animais) e transmamária, inter-humanos (através de beijos e mordidas), por zoofilia e por via digestiva através da ingestão de carcaça, carne ou leites crus ou manipulação de carcaças em abatedouros.

No ciclo urbano temos o cão que é principalmente um hospedeiro acidental quando mordido por morcego, e em menor frequência um hospedeiro natural. Também é possível a transmissão acidental por mordida com gatos, apesar de menos comum. A importância desse ciclo se dá pelo seu grande potencial zoonótico devido a cada vez mais o humano estar mais perto de seus animais pets, aumentando assim a frequência desse tipo de transmissão.

No ciclo rural temos como hospedeiros acidentais os ruminantes (principalmente bovinos), equinos e suínos, e ocasionalmente aves, cães, gatos e humanos. A transmissão ocorre comumente à noite quando morcegos hematófagos voam em procura de alimento.

O ciclo aéreo é muito comum na região norte e é muito associado a áreas de desmatamento e queimadas. Ele ocorre com a entrada de morcegos hematófagos dentro das casas das pessoas, procurando se alimentar de humanos. Os principais morcegos hematófagos desse ciclo são os Desmodus rotundus, Diaemus youngi e Dhiphylla ecaudata, da ordem Microchiroptera, sendo o D. rotundus o de maior importância para a manutenção dos ciclos da infecção.

O ciclo silvestre ocorre com a manutenção do vírus através de diferentes espécies em todo o mundo, de acordo com a função da fauna em cada região. Por exemplo, temos como reservatório natural na Europa a raposa vermelha, na América do Norte as raposas, gambás e guaxinins, e no Brasil os morcegos (hematófagos e não hematófagos), a raposa cinzenta, os saguis, entre outras.

A raiva é uma doença extremamente subnotificada, especialmente pelos produtores nas regiões do norte, nordeste e centroeste. As espécies mais acometidas pela doença são os bovinos, seguidos pelos equinos, caninos e animais da fauna.

PATOGENIA

A patogenia inicia com a inoculação do vírus através de mordedura ou lambedura. Após a inoculação, o vírus começa a se multiplicar lentamente no tecido muscular, permanecendo ali por um período de incubação variável. Nesse período, o vírus ainda pode ser neutralizado pelos anticorpos. Após o período de incubação, o vírus alcança o sistema nervoso, geralmente através dos receptores nicotínicos, até alcançarem a região medular. Após alcançarem o sistema nervoso o vírus não pode mais ser neutralizado pelo sistema imune. Após chegarem nos gânglios nervosos, realizam nova multiplicação até alcançarem o sistema nervoso central. Após se multiplicarem no SNC, eles migram de forma centrífuga agora para as áreas periféricas do corpo, como córnea, glândulas salivares, rins, fígado, pulmão e glândulas mamárias, perpetuando a disseminação do vírus.

O período de incubação é variável entre as espécies e dentro da mesma espécie é extremamente variável. Depende da carga viral inoculada, da virulência, da proximidade do local de inoculação com o sistema nervoso, do número de terminações nervosas que existem no local da agressão, da imunocompetência do animal, entre outros. Em humanos é de aproximadamente 14 a 28 dias, em cães de 40 a 120 dias, em bovinos de 25 a 165 dias e equideos de 92 a 190 dias.

O período de transmissibilidade inicia aproximadamente de 2 a 5 dias antes do início dos sinais clínicos, e continua até o momento da morte do animal.

SINAIS CLÍNICOS E EVOLUÇÃO

O quadro clínico apresentado é de uma encefalomielite aguda com sinais muito variados, que dependem das regiões do encéfalo que são afetadas. Podem ocorrer desde alterações de comportamento e locomoção, alteração da vocalização até paralisias. Como é uma doença aguda fatal, evolui para morte em média de 2 a 10 dias, que ocorre devido a parada respiratória pelas alterações nervosas vitais. Também é possível acometimento da medula espinhal, o que acarretará em alterações sensitivas (raízes dorsais, podendo ter paralisia rígida) e/ou alterações motoras (raízes ventrais, podendo ter paralisia flácida).

Não há quadro clínico antes que o vírus chegue ao cérebro, momento que começam as alterações funcionais. O ideal em casos de suspeita de raiva é que haja o isolamento de todos os animais que tiveram contato com animal suspeito. Entretanto usualmente o isolamento ocorre conforme os animais apresentam sinais clínicos, que ficam afastados recebendo apenas água e comida, não podendo receber tratamento de acordo com a legislação vigente por se tratar de uma zoonose fatal.

No quadro abaixo estão relacionados alguns sinais clínicos associados a cada região do encéfalo alterada.

Quadro 1 – Sinais clínicos neurológicos que ocorrem de acordo com cada região do encéfalo afetada.

Região Cerebelar	Incoordenação; Movimentos de dismetria; Alterações de tônus muscular.
Região Pontobulbar	Alterações sensitivas (propriocepção); Alterações motoras; Ponte (NC V); Bulbo (NCs VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII)
Região Vestibular	Desequilíbrio; Rotação e/ou desvio de cabeça; Alteração de movimento dos olhos (NCs III, IV e VI);
Região Mesencefálica	Alterações de visão (NC III e IV); Alterações de padrão de locomoção; Alterações de estado mental.
Região de Telencéfalo	Alteração de estado mental e comportamento; Posição da cabeça; Propriocepção Alterações de visão; Andar compulsivo; Andar em círculo.
Multifocal	Todas as alterações anteriores.

5.1 Cães e Gatos

Os cães e gatos cursam, em sua maioria, a forma furiosa da doença, que possui 3 fases (prodrômica, excitação e paralisia). Também podem apresentar a forma mansa ou muda (com a fase de excitação curta e pouco expressiva), ou a forma atípica (somente uma área do corpo paralisada junto a alterações gastrointestinais e de pneumonia).

A fase prodrômica é a fase inicial da forma furiosa ou mansa, e os sinais clínicos apresentados são de febre, hipersensibilidade ao som e a luz e alterações de comportamento como esquivo social, agressividade ou medo. Esses sinais também são muito característicos no quadro clínico de morcegos quando os encontramos caídos no chão durante o dia, o que é uma alteração de comportamento muito evidente por serem de uma espécie voadora e noturna.

A fase de excitação apresenta sinais como convulsões, midríase, sialorreia, movimentos mastigatórios alterados, vocalização bitonal, prurido, sede, agressividade, andar compulsivo, alotriofagia (compulsão em comer o que não é comestível), fotofobia, aerofobia, intolerância ao barulho, e começar a se esconder e moder pessoas, objetos entre outras coisas.

A fase de paralisia é a fase final, em que o animal apresenta paralisia de membros, cauda, esfíncteres, disfagia, dispneia e por fim a morte. O período de evolução para essa fase desde o início dos quadro clínico é muito variável, podendo ser de 2 a 10 dias.

5.2 Ruminantes

Os ruminantes apresentam mais comumente a forma paralítica, pois as lesões costumam ser em região de tronco encefálico, cerebelo e medula. Entretanto, também podem apresentar sinais como agressividade. O quadro pode iniciar com uma paralisia nos posteriores, que progride para os anteriores, até que o animal chegue ao decúbito e ao óbito.

Os sinais mais frequentes são sialorreia, paresia ou ataxia de posterior, hipotonia de língua, dispneia, decúbito lateral, hiperemia ou congestão episcleral (principalmente em fase bem evoluída da doença), panículo diminuído, atonia de cauda, midríase e movimentos involuntários dos lábios. Também ocorrem com menor frequênica tremores, tiques de narina, bruxismo, perda de propriocepção, opistótono, tenesmo, diminuição de reflexo anal, hiperestesia, nistagmo, diminuição do reflexo pupilar e espasmos.

5.3 Equinos e Muares

Nos equídeos é comum sinais de alterações em medula, apresentando paralisia rígida ou flácida a depender da região afetada. Outros sinais que podem apresentar são cegueira, apatia, agitação, espasmos musculares, paralisia de faringe, anorexia ou disfagia, cólica, ataxia, alterações posturais, depressão, prurido e automutilação. O curso da doença até o óbito leva aproximadamente 5 dias.

5.4 Suínos

Os suínos manifestam diversos sinais como incoordenação, inapetência e depressão, evoluindo para uma paralisia progressiva ascendente e com convulsões. Também podem manifestar agressividade, salivação e opistótono, evoluindo para morte em média de 2 a 5 dias.

PATOLOGIA CLÍNICA

A raiva não produz achados patognomônicos dentro dos exames clínicos laboratoriais. O hemograma não apresenta alterações significativas. O exame de LCR geralmente não apresenta alterações também, porém quando apresenta podemos encontrar aumento na concentração de proteína, fibrinogênio, enzimas como o CPK e células mononucleares (predominantemente linfócitos), podendo estar presentes também neutrófilos e macrógafos.

NECROPSIA

Na necropsia não são encontrados achados anatomopatológicos característicos de raiva. A congestão cerebral poderá ser evidenciada, porém o único achado que poderá confirmar a doença da raiva é a presença dos Corpúsculos de Negri (único achado patognomônico da doença) nos métodos histopatológicos dos materiais coletados, que mesmo assim nem sempre estão presentes.

A coleta de material para análises no momento da necropsia deverá ser feita de forma cuidadosa e criteriosa, com os devidos EPIs. No caso de pequenos animais toda a cabeça é enviada, removida logo antes da primeira vértebra. No caso de grandes animais é feita a abertura da cabeça e são coletadas diversas regiões do SNC, sendo obrigatório enviar também a primeira porção da medula espinhal de equinos para evitar os frequentes falsos negativos de material encefálico. Morcegos e pequenos animais silvestres (com os saguis) devem ser encaminhados por inteiro.

Em grandes animais a coleta do encéfalo é feita o mais rápido possível e evitando a manipulação excessiva. Após a abertura da caixa craniana e retirada das meninges, é retirado todo o encéfalo. Em seguida, separamos o cerebelo (no pedúnculo cerebelar), o tronco encefálico (na altura do tálamo) e o telencéfalo. Posteriormente separamos o verme cerebelar (região do meio do cerebelo) de suas extremidades, retiramos uma fatia do tálamo que ficou na porção cranial e um fragmento da medula que ficou na porção final do tronco encefálico, e dividimos o telencéfalo em 4 pedaços, cortando na altura do quiasma óptico. O verme cerebelar, o pedaço da medula, o pedaço do tálamo e um quarto de hemisfério cerebral serão resfriados ou congelados para realização do diagnóstico da raiva através de diagnósticos microbiológicos. Os outros fragmentos, que são as duas extremidades do cerebelo, três quartos do telencéfalo e o tronco encefálico são enviados em formol 20% tamponado para a histopatologia. O uso do formol tamponado é feito para evitar o aparecimento de pigmentos indesejados até o momento do processamento histológico.

De acordo com legislação do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA), parte do cérebro de bovinos suspeitos de doenças nervosas devem ser conservadas em formol 10% para o diagnóstico da encefalopatia espongiforme bovina (EEB). Também no momento da coleta, é retirado o gânglio do nervo trigêmeo para diagnóstico diferencial de febre catarral maligna.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é feito através da observação da evolução clínica durante o isolamento após suspeita, junto com os dados epidemiológicos e métodos diagnósticos microbiológicos e histopatológicos pós-mortem.

Apenas os sinais clínicos não são suficientes para a confirmação da doença. Entretanto, a observação do animal por 10 dias é extremamente importante, visto que nesse período os sinais clínicos se exacerbam a cada dia até que o animal entre em decúbito por dificuldade respiratória, coma e morte.

Os testes diagnósticos preconizados pelo MAPA são a imunofluorescência direta e a prova biológica (inoculação em camundongos ou células), utilizando a histopatologia e imunohistoquímica para diagnóstico diferencial. Pode-se utilizar qualquer outra técnica que venha a ser recomendada pela Organização Mundial da Saúde, em laboratório oficial ou privado, credenciado pelo MAPA. Como exemplo temos os testes de imunofluorescência indireta, cultivo celular, PCR, testes sorológicos, e teste de neutralização em cultivo celular ou camundongo.

A imunofluorescência direta (IFD) pode ser utilizada diretamente em uma impressão do tecido feita em uma lâmina de microscopia. Ela utiliza anticorpos fluorescentes, sendo um método rápido, sensível e específico para o diagnóstico em susceptíveis. O antígeno da lâmina tratada reage com os anticorpos conjugados e emite uma luz esverdeada fluorescente quando à luz ultravioleta. A sensibilidade do teste depende da espécie, se a eutanásia foi precoce ou não, da conservação das amostras, do tipo do lyssavírus e da experiência e proficiência da equipe carregada do diagnóstico.

Apesar de ainda preconizada, a prova viva de inoculação em camundongos vem diminuindo cada vez mais. Nessa prova, fragmentos do SNC do animal são diluídos e inoculados em camundongos. Após cinco dias, todos os animais que chegaram à óbito são submetidos a IFD.

Na histologia é feita a coloração de impressões de diferentes porções do SNC com o corante de Sellers e são pesquisados os Corpúsculos de Negri, que são um aglomerado de proteínas virais que causam lesões intracitoplasmáticas patognomônicas da doença. Para uma boa sensibilidade, esta técnica deve ser feita por um profissional experiente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Devido à sintomatologia de encefalomielite inespecífica, para diagnóstico diferencial é necessário se pensar em doenças que cursam alterações neurológicas. Por exemplo, pode-se pensar em encefalomielites de diversas etiologias, cinomose, intoxicação por chumbo, por plantas tóxicas, por sal entre outras causas de intoxicação, meningoencefalites, abcessos em cérebro e medula espinhal, listeriose, Visna em ovinos, artrite encefalite caprina (CAE), deficiência de vitamina A, além de doenças como a Encefalopatia Espongiforme Bovina (EEB ou Vaca Louca), Doença de Aujeszky e Febre Catarral Maligna.

TRATAMENTO

A doença da raiva não possui tratamento para animais, e é fatal após iniciados os sinais clínicos. Somente há tratamento para humanos, geralmente com vacinas anti-rábicas pós-exposição e/ou uso de soro anti-rábico homólogo ou heterólogo.

CONTROLE E PROFILAXIA

O controle da doença da raiva consiste principalmente em imunização dos animais susceptíveis, junto com o isolamento e observação de qualquer animal com suspeita de raiva, e com a vigilância e controle de colônias de morcegos Desmodus rotundus.

A imunização deve ser feita com a vacina contendo vírus inativado, na dose de 2ml por cada animal, independentemente da idade, via subcutânea ou intramuscular. Essas vacinas devem ser armazenadas entre 2ºC a 8ºC, podendo conter as cepas Pasteur Vírus, Pitman-Moore e Flury low (que não protegem contra os genótipos 2 e 3, e talvez não contra o 11).

Em bovídeos e equídeos a imunização deve ocorrer a partir dos 3 meses de idade ou menos (de acordo com avaliação técnica de um médico veterinário), e caso o animal tenha nascido após o período de vacinação do rebanho, deverá ser vacinado assim que completar 3 meses. Animais primovacinados deverão receber dose de reforço após 30 dias da primeira dose, e posteriormente receber dose anual, podendo receber outra dose caso sejam mordidos. A vacina se torna compulsória em qualquer região em que ocorram focos de raiva, e é obrigatória para pequenos animais.

O controle populacional do Desmodus rotundus é realizado pela Defesa Sanitária Animal, que realizará a investigação epidemiológica dos focos da doença, e devemos comunicar toda vez que houver a espoliação de algum animal por morcego e qualquer presença de abrigo de morcegos.

CONDUTA PÓS EXPOSIÇÃO

No caso da exposição de humanos, estes deverão lavar o local da inoculação (ou seja, da mordedura ou lambedura) com água e sabão, e procurar imediatamente o Serviço de Saúde para uso de soro antirrábico, além de procurar observar o animal suspeito pelo período de 10 dias.

No caso de pequenos animais, estes também deverão receber uma lavagem no local da inoculação com água e sabão, e deverão ser observados e isolados por 10 dias. Em casos de óbito, deverão ser coletados e enviados materiais para análises laboratoriais. Em grandes animais pode ser utilizada pasta vampiricida no local em que houve a espoliação, e pode ser aplicada uma dose da vacina.

REFERÊNCIAS

BATISTA H.B.C.R.; FRANCO A.C.; ROEHE P.M. Raiva: uma breve revisão. Acta Scientiae Veterinariae. 35: 125-144. fev 2007. Disponível em: <http://hdl.handle.net/10183/20621>. Acesso em 5 jun 2022.

BRASIL, Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Controle da Raiva dos herbívoros – Brasília: MAPA/SDA/DSA, 2005.

BRASIL. Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Controle da raiva dos herbívoros : manual técnico 2009 – Brasília : Mapa/ACS, 2009.

KOTAIT, I; CARRIERI, M; TAKAOKA, N. Y. Raiva – Aspectos gerais e clínica. São Paulo, Instituto Pasteur, 2009 (Manuais,8) 49p. il.

MEGID, J.; RIBEIRO, M. G.; PAES, A. C. Doenças infecciosas em animais de produção e de companhia . 1ª ed. – Rio de Janeiro: Roca, 2016.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de Diagnóstico Laboratorial da Raiva – Série A Normas e Manuais Técnicos. 1ª ed. Brasília: Editora MS, 2008.

SLIDES DE AULA DO PROF DR MICHEL ABDALLA HELAYEL – Raiva – CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA DA FACULDADE DE VETERINÁRIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE, 2022.

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